**Žádost o přijetí**

* - nehodící se škrtněte
Jméno:
Příjmení:
Datum narození:
Adresa:
Zaměstnavatel:
Způsob placení:	*měsíční srážka u zaměstnavatele	*1x ročně složenkou
Nárok na Starobní důchod (rok):

V Praze dne: ……………………. Podpis: …………………….

Vyjádření výboru ÚF: